lunes, 8 de diciembre de 2008

Enfermedades en los Ancianos

Hipertensión Arterial

Es una condición médica caracterizada por un incremento de las cifras de presión arterial por encima de 140/90 mmHg y considerada una de los problemas de salud pública en países desarrollados afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. Para el registro y diagnóstico de una hipertensión arterial, se tiene por costumbre hacer lectura de las cifras tensiónales en dos visitas médicas o más. Aquellos individuos con una tensión arterial entre 130/80 y 139/89 tienen un riesgo duplicado de desarrollar hipertensión arterial que los individuos con valores menores.[1] La hipertensión es una enfermedad asintomática y fácil de detectar, sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo.



La hipertensión arterial, de manera silente, produce cambios hemodinámicas, macro y micro vasculares, causados a su vez por disfunción del mismo endotelio vascular y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, responsables de mantener el tono vascular periférico. Estos cambios, que anteceden en el tiempo a la elevación de la presión, producen lesiones orgánicas específicas, algunas de ellas definidas clínicamente

La HTA como factor de riesgo en el anciano
Sabemos que la HTA constituye un factor de riesgo, el más importante en el anciano, para la prevalencia de accidentes cerebro vasculares y cardiovasculares y que factores como hiperlipidemias, obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol y hábito de fumar no contribuyen en el mismo grado a la presentación de estas complicaciones.6
En la actualidad se despejan incógnitas sobre la «benignidad» de la HTA sistólica aislada que acompaña al anciano y se desechan las ideas confusas de su pobre capacidad patogénica pues existen elementos que sustentan que la misma es un marcador de daño de órgano diana, la relacionan con la aparición de hipertrofia ventricular izquierda que predispone a la isquemia miocárdica y con micro proteinuria como expresión de daño de corazón y riñón, respectivamente.7


Consideraciones fisiopatologías de la HTA en el anciano



Los efectos del envejecimiento y de la HTA están interrelacionados y tienden a potenciarse uno a otro, ambos procesos aumentan la rigidez de las grandes arterias por un mecanismo multifactorial y ambos se acompañan de proliferación de las células endoteliales, formación de placas y lesiones aterotrombóticas, éstas aparecen con mayor frecuencia en puntos concretos del árbol arterial, probablemente en relación con las turbulencias y la presión originada en las curvaturas y bifurcaciones del sistema. Estos fenómenos pueden verse potenciados por la exageración de las ondas de presión y flujo inducidos por la rigidez arterial. La amplitud de las variaciones de la presión en el hipertenso anciano, especialmente en la HTA sistólica aislada (HTASA), constituye un importante factor pronóstico de las principales complicaciones cardiovasculares.



Se ha intentado establecer una diferenciación entre las secuelas de la HTA propiamente y las asociadas con la aterosclerosis como consecuencia indirecta e inespecífica de la HTA. No obstante, una distinción de este tipo resulta artificial. Por ejemplo, la insuficiencia coronaria y su síntoma principal, la angina de pecho, no son atribuibles exclusivamente a las lesiones aterotrombóticas sino también a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) inducida por la HTA y su repercusión final sobre la reserva del flujo coronario.8 Todo esto no es una mera cuestión semántica, sino que refleja un cambio fundamental en la actitud terapéutica ante la HTA, sobre todo en el anciano.



La mayoría de los cambios fisiopatológicos en el control circulatorio del anciano hipertenso derivan de las alteraciones estructurales del sistema cardiovascular como consecuencia del aumento en la rigidez de la pared, el área baro receptora sino aórtica y los sensores situados en la periferia, tienden a perder su sensibilidad frente a los cambios de presión intravascular.
Esto dificulta el correcto funcionamiento del sistema nervioso autonómico y el sistema renina-angiotensina (SRA) lo que origina como resultado de la disfunción de estos mecanismos de retroalimentación, el desequilibrio de la PA como por ejemplo ante la influencia de la fuerza de gravedad (hipotensión ortos tatica) o la pérdida de volumen.

Tratamiento del anciano hipertenso: Riesgos y beneficios



Cualquier intento de tratar a un anciano hipertenso debe contemplarse como un ejercicio fisiopatológico. Durante mucho tiempo se puso en duda si el tratamiento antihipertensivo podía mejorar el pronóstico de la HTA en el anciano y muchos médicos eran poco propensos incluso a intentar reducir la presión arterial. La publicación de ensayos clínicos controlados y aleatorizados parece haber resuelto por fin el dilema.



Los estudios recientes 15-17 en hipertensos de más de 60 años, diseñados expresamente para valorar el tratamiento en los ancianos y algunos a la HTASA en los cuales se eligió un diurético tiazídico como tratamiento farmacológico de primera línea comparado con placebo indican resultados francamente beneficiosos con una reducción evidente de morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular y cerebro vascular que muestra una disminución significativa de 36 % en la incidencia de Stroke, tanto fatal como no fatal, y de 27 % para el infarto del miocardio fatal y no fatal y de 54 % para la insuficiencia ventricular izquierda en los tratados. Estos beneficios abarcan a todos los pacientes mayores de 60 años independientemente del sexo, raza y subgrupos de presión arterial, en general se señala una buena tolerancia al medicamento.



A pesar de las reservas que pueden tenerse de un ensayo clínico en concreto el estudio SHEP 17 abre un nuevo camino en el horizonte del tratamiento terapéutico, del anciano hipertenso enseñando que la HTASA reúne las condiciones para intentar un tratamiento hipotensor.
Es necesario contrapesar los efectos beneficiosos del tratamiento hipotensor con sus efectos adversos, que hasta ahora son poco conocidos y que más bien están restringidos a los diuréticos; se considera que aún las manifestaciones subjetivas dependientes de las drogas no son en absoluto despreciables, aunque parecen disminuir conforme se prolonga el tratamiento.18

Tratamiento. Aspectos prácticos

Se debe insistir en el tratamiento no farmacológico (pérdida de peso, ejercicios moderados, restricción de sal, eliminación de alcohol y tabaco) como coadyuvante que potencializa la acción de las drogas antihipertensivas y quizás puede constituir el único tratamiento de pacientes con HTASA con cifras de PAS entre 140 y 160 mmHg. La idea estereotipada del anciano como una persona empeñada en sus costumbres e incapaz de modificar sus hábitos de vida debe ir desapareciendo mediante el consejo de forma conceptual e individualizada.



El objetivo inicial, una vez que se ha recurrido al tratamiento farmacológico, es reducir la PA a menos de 160 mmHg para aquéllos con PAS superior a 180 mmHg y bajar la PA en 20 mmHg para aquéllos con PAS entre 160 y 179 mmHg. Algunos autores19 prefieren mantener una PA menor de 140/90 mmHg (135/85 mmHg) en bipedestación, aunque generalmente esta PA se obtiene en posición sentada.



El tratamiento debe iniciarse de forma cautelosa pues los ancianos son más sensibles a la depleción de volumen y a la inhibición simpática que los jóvenes, además sus reflejos cardiovasculares están atenuados, esto los hace más susceptibles a la hipotensión por lo cual siempre la PA debe ser medida en la posición de pie, sentado y acostado. Se debe comenzar con bajas dosis en comparación a las habituales e incrementar paulatinamente espaciando los intervalos al mayor tiempo posible.



Las drogas que producen hipotensión ortos tatica (guanetidina,guanadril, bloqueadores alfa y labelotol) deben ser reservadas para formas más severas de HTA y ser utilizadas con precaución.
En lo que respecta a la elección del fármaco más adecuado, en general, podemos decir que todas las clases de drogas antihipertensivas han demostrado ser efectivas en descender la PA en ancianos pero las de reconocida eficacia con reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en ensayos prospectivos son los diuréticos y beta bloqueadores. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA) y anticálcicos presentan ventajas en cuanto a su mecanismo de acción y tolerancia que la convierten en una opción atractiva para el tratamiento de ancianos hipertensos. A pesar de todo lo que se ha escrito sobre el tema, ningún grupo farmacológico resulta superior a los demás cuando se trata de elegir el fármaco más apropiado, por cuanto la elección debe basarse en las condiciones clínicas de cada paciente en concreto, hay que ajustar cuidadosamente l a dosis y retirar el fármaco en caso de ineficacia o toxicidad.20



Parece legítimo considerar el descenso de la morbilidad cardiovascular y cerebro vascular y, por tanto, de la incapacidad y la dependencia como un éxito social y humano, mayor incluso que una «simple» disminución de la mortalidad. Investigaciones futuras deberán abordar la valoración de su repercusión sobre la calidad de vida de los pacientes y corresponde al médico realizar un cuidadoso análisis de cada sujeto para prevenir las complicaciones incapacitantes G de la HTA no tratadas.